日立物流健康保険組合

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申請書一覧

保険証・適用に関する書式

給付・請求に関する書式

書式 記入例
療養費請求書(立替払い・治療用装具等) 記入例
領収(診療)明細書  
意見書(療養を担当した医師の意見書)  
療養費請求書(はり・きゅう用) 記入例
療養費請求書(あんま・マッサージ用) 記入例
同意書(はり・きゅう等)  
同意書(あんま・マッサージ用)  
海外療養費請求書 記入例
海外歯科診療内容証明書
説明
 
海外診療内容明細書  
海外療養費(日本語訳)  
移送承認申請書・移送届 記入例
移送費請求書 記入例
A3サイズ
記入例および記入要領
(申請前にお読みください。)
給付に関する同意書(傷病手当金)
  • ※在籍期間1年未満の方のみ要添付
 
療養状況等調査書
  • ※在籍期間1年未満の方のみ要添付
 
負傷原因届
  • ※”けが”による請求の場合のみ要添付
 
A3サイズ
記入例
出産育児一時金請求書 記入例
出産育児一時金 不支給証明書  
出産費資金貸付申込書  
出産費資金借用証書  
埋葬料・埋葬費請求書 記入例(被保険者)
記入例(被扶養者)
権利承継届  
特定疾病療養受療証交付申請書 記入例
高額医療費資金貸付申込書  
高額医療費資金借用証書  
限度額適用認定申請書 記入例
第三者行為による傷病届(交通事故) 記入例
第三者行為による傷病届(交通事故以外) 記入例
予防接種補助金申請書 記入例
禁煙治療費用補助金支給申請書 記入例

保健事業に関する書式

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